Formularz zgłoszeniowy

Wyślij email

biuro@fundacjasymbioza.pl

Telefon

+48 665 088 877

FORMULARZ ZAPISÓW

Dolnośląski Rajd pod Ciemnym Niebem

Termin: sobota, 19 września 2026 r., wyjazd godz. 13:00

Cena udziału: 50 zł / osoba

Aby dokonać rezerwacji miejsca, należy wypełnić poniższy formularz.
Dla każdego zapisywanego uczestnika należy wypełnić formularz odrębnie.
Płatności za udział w rajdzie należy dokonać przelewem niezwłocznie po wysłaniu formularza na rachunek bankowy Fundacji Symbioza nr 94 1140 2004 0000 3102 8514 4284 w tytule przelewu wpisując: Opłata startowa + Imię i nazwisko uczestnika rajdu.
Można zapłacić za kilku uczestników w jednym przelewie.

Informacje o konieczności dokonania opłaty za uczestnictwo, zostaną wysłane także na podany adres e-mail oraz w podsumowaniu po wysłaniu formularza.

Prosimy o zapoznanie się z Regulaminem Rajdu.

Imię uczestnika(*)

Proszę podać imię

Nazwisko uczestnika(*)

Proszę podać swoje nazwisko

Email uczestnika(*)

Invalid email address.

Numer telefonu uczestnika(*)

Nieprawidłowe dane

Adres zamieszkania uczestnika wyjazdu:

Miejscowość(*)

Proszę podać imię

Ulica i nr domu / mieszkania(*)

Proszę podać ulicę nr domu / mieszkania

Powiat zamieszkania(*)

Proszę wybrać miejsce wyjazdu

Miejsce wsiadania do autokaru(*)

Proszę wybrać miejsce wyjazdu

Prosimy o zapoznanie się z Regulaminem Dolnośląskiego Rajdu Pod Ciemnym Niebem

Potwierdzam zapoznanie się z regulaminem rajdu(*)

Tak

Prosimy potwierdzić zapoznanie się z regulaminem

Tak zobowiązuję się do zapłaty 50 zł / os za udział w rajdzie(*)

Tak

Prosimy potwierdzić zapoznanie się z regulaminem

Wyrażam zgodę na udostępnianie mojego wizerunku dla potrzeb projektu - zgodnie z regulaminem(*)

Tak

Prosimy potwierdzić po zapoznaniu się z regulaminem

logotyp m

Dbamy o zrównoważony rozwój miejsc i regionów. Integrujemy ludzi wokół wspólnych idei pożytku publicznego. Kształtujemy świadomość obywatelską, chronimy dziedzictwo kulturowe i naturę, edukujemy i rozwijamy turystykę na wszystkich poziomach.

Dane Fundacja Symbioza:
KRS: 0000511403 REGON: 022420475 NIP: 884-275-09-06;
Nr rachunku bankowego: 94 1140 2004 0000 3102 8514 4284 w mBank SA;
Adres do korespondencji: Fundacja Symbioza, ul. Sikorskiego 2/1 58-100 Świdnica;
Siedziba fundacji: Miejskie Centrum Wspierania Inicjatyw, ul. Rynek 39/40, pok. 18, 58-100 Świdnica